甘肅“豬蹄廳長”的醫(yī)改：推廣中醫(yī)被指是醫(yī)學倒退
來源：南方周末 作者：袁端端 2016年05月02日 13:36 原標題：是“窮省窮辦法”，還是“走火入魔”
甘肅：“中藥廳長”的強勢醫(yī)改
分級診療、萬名醫(yī)生下鄉(xiāng)、禁止濫用抗生素、強制中醫(yī)治療、反對市場化、西醫(yī)考試加考中醫(yī)……西北窮省甘肅，成了全國醫(yī)改矚目的地方。在強勢廳長劉維忠的推動下，亦充滿了種種爭議。
人人都說甘肅的醫(yī)改出名了，這名就出在老劉身上，他是甘肅衛(wèi)計委主任（原衛(wèi)生廳廳長）劉維忠，更愿意稱自己為“甘肅老劉”。
59歲的劉維忠出生于甘肅東部的中醫(yī)藥之鄉(xiāng)慶陽寧縣，大學他讀的是蘭州醫(yī)學院醫(yī)療系（現(xiàn)為蘭州大學醫(yī)學院），任年級團支部委員。同系的張連生比他低三屆，在學校就知道這個“酷愛醫(yī)學，特別是中醫(yī)藥”的師兄。
當時學校里并沒有中醫(yī)專業(yè)，全是西醫(yī)。張連生?？吹?，學西醫(yī)的劉維忠，在路燈下拿著一本中醫(yī)書，翻來覆去地背，暑假還不忘去跟著師傅抄方子，“他是真喜歡”。
后來，老劉留校做了團委書記，做了一年中醫(yī)，便一路從政負責甘肅省的衛(wèi)生計生工作。
而張連生則繼續(xù)讀書直到博士，現(xiàn)在是蘭州大學第二醫(yī)院（下稱蘭大二院）的血液科主任，兼蘭大二院定西分院的院長。
劉維忠在甘肅省衛(wèi)生廳（現(xiàn)為衛(wèi)計委）的八年，給甘肅醫(yī)改下了一劑猛藥，讓當?shù)氐尼t(yī)療體系呈現(xiàn)舉國矚目的變化，也先后得到國務院總理李克強的批示和中央深改辦、國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委的充分肯定。
在他的管理下，甘肅成了國家中醫(yī)局唯一的全國中醫(yī)綜合改革試點示范省。這些年，十幾個省份都來甘肅學習醫(yī)改經(jīng)驗，有的欠發(fā)達地區(qū)專門是“學習如何推廣中醫(yī)藥”的。
但他的執(zhí)著、帶著強烈個人色彩的推廣中醫(yī)藥、分級診療、萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)政策又無不寫滿了爭議。
窮省用窮辦法
“咱們是窮省用窮辦法?！眲⒕S忠說。2008年，他剛到甘肅省衛(wèi)生廳工作，看著光禿禿的土山對醫(yī)改發(fā)愁。
甘肅窮，每年國家領導人逢年過節(jié)必來慰問的村里總有甘肅，有的村還被慰問過好幾次。到處都是看不起病的人，當時甘肅省統(tǒng)計，2007年全省患病應住院而未住院的患者中有七成是由經(jīng)濟原因造成?！耙粋€窮省，一沒錢、二沒技術、三病人又多，到底怎么改呢？”
舉步維艱。他思來想去，最終決定推廣中醫(yī)藥。理由很簡單：中醫(yī)藥便宜，老百姓容易接受，可防可治?！白咧嗅t(yī)特色的甘肅醫(yī)改之路”自此便成了甘肅醫(yī)改的核心。
2009年后，甘肅開始立足中醫(yī)藥對全省進行醫(yī)改，出臺了包括城鄉(xiāng)居民中醫(yī)藥診療服務費用全額報銷制度在內(nèi)的幾十項發(fā)展中醫(yī)藥的政策措施，也成為了全國唯一的中醫(yī)藥綜合改革試點省份。
甘肅的步子邁得大。按照國務院提出的時間表，要到2020年基本建立符合國情的分級診療制度。但劉維忠?guī)ьI班子決定，要在2017年就完成任務，比國務院規(guī)定整整提前了三年。
甘肅醫(yī)改思路無非是這兩條，一是加強預防，減少病人，二是在各大醫(yī)院推廣中醫(yī)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。
為預防疾病，甘肅省衛(wèi)計委給每個村聘了一個骨干宣傳員，這些年輕人能說會道，不僅專門講解政策，還去刷中醫(yī)藥健康知識文化墻，滿滿都是各種中醫(yī)保健食療知識，幾年下來一共刷了71322面墻， “抬頭不見低頭見”。
其次是健康工具包，省衛(wèi)計委給480萬戶城鄉(xiāng)居民每戶發(fā)放一個健康禮包，內(nèi)配有體溫計、多功能腰圍尺、限鹽勺、刮痧板及刮痧油、拔罐器、艾條、食鹽熱敷包等，老百姓不舒服、不痛快了，“拿到就能使”。
不過，在以西醫(yī)為主的各地大型三甲綜合醫(yī)院推廣中醫(yī)，劉維忠就只能另想辦法。
他首先給醫(yī)院設了條“軍規(guī)”：一是要求綜合醫(yī)院必須設立中醫(yī)科和中藥房，中醫(yī)床位不低于總床位的5%；二是對于基層，要求社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要設置中醫(yī)科和中藥房；三是在各級疾控和婦幼保健機構成立中醫(yī)科，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推廣10項以上的中醫(yī)藥適宜技術，每縣建成3個以上的中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
為鼓勵醫(yī)生病人用中醫(yī)，甘肅要求綜合醫(yī)院中醫(yī)參與治療率達到80%以上，重癥搶救中醫(yī)參與率達到90%以上。中醫(yī)藥的費用必須占到全部的20%，且中醫(yī)藥費可以百分之百報銷。
“學中醫(yī)評職稱”一時成了風氣?，F(xiàn)在到甘肅醫(yī)院看，哪兒都有中醫(yī)科中藥房，蘭州的幾家大醫(yī)院更是有了明顯轉(zhuǎn)變。
省政府不僅在11個市設立了中醫(yī)藥發(fā)展專項資金，還啟動了五級中醫(yī)藥師承教育工作，明確對于中醫(yī)藥師承人員職稱晉升予以傾斜。甘肅省中醫(yī)從業(yè)人員一躍達到27235人，占全省衛(wèi)生人員的19%。
政策要求西醫(yī)職稱考試必須考中醫(yī)，現(xiàn)實中是，西醫(yī)普遍把中醫(yī)考題的那20分“直接放棄”，只能拼命提高剩下80分的西醫(yī)題。
更特殊的，是恢復毛澤東時代的赤腳醫(yī)生。由于缺乏醫(yī)學學歷，在其他省份，僅學歷一條就使得赤腳醫(yī)生們失去行醫(yī)的可能。但在甘肅，鄉(xiāng)村醫(yī)生“很幸福”。
甘肅省給省內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生制定了特殊的評定標準，“不受崗位、年齡、學歷、論文、外語等限制”，就能申報鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱評定。而他們最看重的評定條件第一條，是遵守國家法律、診療技術規(guī)范，具有職業(yè)道德、敬業(yè)精神，關心和愛護患者，進行鄉(xiāng)村宣傳教育和衛(wèi)生知識。
一些人覺得這是“瞎胡鬧呢”?？蓜⒕S忠認死理，“這是毛澤東主席提的中西醫(yī)結(jié)合，我們要用好”。
不過，爭議如綽號，連珠炮似的一個接一個。
最開始是“豬蹄廳長”。2011年11月，甘肅正寧縣一幼兒園校車發(fā)生車禍。22個孩子在慶陽市醫(yī)院搶救，劉維忠凌晨一點多趕到，恰好醫(yī)生都圍著一個昏迷不醒的孩子。
形勢危急。他對站在一旁的護士長說，趕緊給孩子喝黃芪豬蹄湯。護士長不認識他，瞟了一眼說，你懂不懂醫(yī)療常規(guī)？小孩胃擴張，要禁食四到五天你懂不懂？醫(yī)院院長站在一旁，雖心里滿是不樂意，但還是告訴護士，聽他的吧。
21個孩子都喝了，昏迷的孩子也漸漸醒了，嚷著肚子餓，開始進食。劉維忠告訴南方周末記者，黃芪豬蹄湯補充胃氣，胃氣足了全身有精力自然想吃東西了。但回憶起來，他也覺得自己在冒很大風險，“萬一孩子死了呢”。
黃芪豬蹄湯此后變成了甘肅一道名菜。蘭州市第二人民醫(yī)院更把燉豬蹄擺在醫(yī)院里，引人側(cè)目。
不久，劉維忠又因為帶領醫(yī)務人員“打通任督二脈”出了名。真氣運行法傳遍全省，以至于后來，每每有人路過劉維忠?guī)ш牼氄鏆獾牡胤?，都會被戲謔，“喏，那是劉廳長打通任督二脈的地方，大家去沾沾仙氣?！?br>
一些西醫(yī)覺得這是“現(xiàn)代科學的倒退”。
最開始，以西醫(yī)見長的甘肅省腫瘤醫(yī)院對劉維忠推行的中醫(yī)政策特別反對，因為腫瘤病人多需要手術、放化療等西醫(yī)治療，中醫(yī)在他們看來僅能起到輔助效果。但劉維忠在接受采訪時說，甘肅省腫瘤醫(yī)院已經(jīng)是全省推廣中醫(yī)藥的典型了。走進腫瘤醫(yī)院，到處可以看到中醫(yī)藥的驗方，各種泡腳、推拿、針灸、食療也在病房隨時可見。
原來，劉維忠將下面一個市的中醫(yī)院院長調(diào)到了省腫瘤醫(yī)院。腫瘤醫(yī)院被換了院長，忍受不了的醫(yī)生一股腦都走了，“二十多個專家都辭職了”。
劉維忠推動的甘肅醫(yī)改，以一系列超常規(guī)的扶持中醫(yī)藥措施而備受爭議。（東方IC/圖）
不搞市場化的醫(yī)改
不過，值得說道的做法也有。甘肅在劉維忠的堅持下，實現(xiàn)了各省一個個想都不敢想的目標。
甘肅的人均醫(yī)療費用全國最低。劉維忠說，在全國價格普遍上漲的情況下，甘肅是下降的。改革后，甘肅省腫瘤醫(yī)院平均住院費降了4000元。
以控制抗生素為例。婦產(chǎn)科醫(yī)生賀婧在甘肅做了三十年的醫(yī)生，前兩年調(diào)動到了外省，感受尤為明顯。
在甘肅做剖腹產(chǎn)手術，三天就出院，住院期間最多用兩支抗生素，多一支都不行。在費用上，因為有單項封頂?shù)氖召M限制，順產(chǎn)七百多，剖腹產(chǎn)兩千塊，多一分也不行。而像子宮肌瘤這類的小手術，只要沒有穿傷，一律不用抗生素。不像其他地方“什么藥貴就用什么”。
排名也是甘肅醫(yī)改的一大特色。甘肅衛(wèi)計委相繼出臺了22項制度，在醫(yī)生中開展醫(yī)師用藥量、抗菌素使用量、患者自費藥使用量、青霉素占抗生素比例“四個排隊”；在醫(yī)療機構“八個排隊”，即藥品收入總金額、中藥收入總金額及其占藥品收入比例、平均住院費及自費比例、平均門診費、門診輸液人次占總?cè)舜伪壤?、單病種平均費用、大型設備檢查陽性率、患者滿意率排隊。
“5年我們處罰了5000個大夫，有的正高降副高，副高降中級，有的檔案里有不良業(yè)績，有的處方權監(jiān)護?！眲⒕S忠說。對抗生素排名和限制，各省都在做，但像甘肅這樣重罰的“極為罕見”。
分級診療的推進看起來也不錯。新華社曾報道，北京、上海等城市大醫(yī)院至少三成以上的患者都是得了慢性病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，如果真正建立起分級診療，大醫(yī)院的病人數(shù)量至少會分流一半——這正是國家期待分級診療達到的效果之一。
效果立竿見影，按照甘肅省分級診療規(guī)定，在醫(yī)保政策中的350種病里，只有49種可以到三甲醫(yī)院來看，否則就需要自費。政策自2月份才開始實施，但蘭大一院、二院等已開始出現(xiàn)了多少年不遇的“空床位”，下面縣醫(yī)院則變得水泄不通。
作為省里專家，蘭州大學附屬第一醫(yī)院男科主任張立元常常要到下面去會診。在下鄉(xiāng)會診的七八年里，他感受到基層醫(yī)改的“戲臺子總算搭了起來”，“市縣醫(yī)院的條件越來越好了”。
據(jù)當?shù)蒯t(yī)生說，甘肅醫(yī)保報銷審核、分級診療極嚴，“不可能有作假”。想從鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診到上層醫(yī)療機構，沒有手續(xù)，就沒法報銷，病人自然優(yōu)先選擇下級醫(yī)院了。
甘肅省連續(xù)幾年開展萬名醫(yī)師對口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，探索實現(xiàn)農(nóng)村90%病人就地就醫(yī)。蘭州市內(nèi)的幾家大醫(yī)院，各個都對口幾十個支援點，每個醫(yī)生一個季度至少去六天。
為了讓大醫(yī)院的醫(yī)生都“沉”到基層，劉維忠在醫(yī)生評職稱上也下足了功夫。
南方周末記者在甘肅省人民醫(yī)院走訪時，撞見忙得焦頭爛額的眼科主任馬建軍，他早上門診、中午手術、下午還得下基層待上五六天。好處是疑難雜癥都可以會診了，壞處則是省醫(yī)一堆事一周就沒人管了。另一位副主任說，對口醫(yī)院一般都希望主任級別的醫(yī)生能固定待上一段時間?？蛇@并不現(xiàn)實，“直接會影響自己的本職工作”。
而一些年輕醫(yī)生，為升職，倒也搶著去。一開始，政策規(guī)定要下基層待一年，現(xiàn)在變成了半年。
30歲的泌尿外科醫(yī)生李清風去了一個定點的縣醫(yī)院。一年下來，他感覺“形式大于內(nèi)容”，自己不招下面待見，本專業(yè)又疏于練習，落得“兩頭空”。但為了評職稱，只得硬著頭皮上。于是，那一年的時間和記憶就停留在來來回回的往返上?！皺喈斠粋€休整，鄉(xiāng)下畢竟環(huán)境好”。
劉維忠說，他理想中的醫(yī)療是一個“大同社會”，他反復強調(diào)他的醫(yī)改思路——醫(yī)院應該堅持公益性，由國家承擔基本的支出和醫(yī)生薪酬，千萬不能市場化。
“這個人走火入魔了”？
不過，目前看來，問題依然存在。劉維忠希望醫(yī)生有愛心、純粹、敬業(yè)、為病人著想、為病人省錢。
但醫(yī)生們似乎并不領情。
分級診療中，各級看的病種多少是甘肅自己劃分的，有醫(yī)生覺得太武斷?！拔覀兒芏嗖∪瞬恢够家环N病，單看一種都是小病，如果三四種混在一起就是重病了，基層很可能就解決不了。”
市級三甲醫(yī)院在分級診療中顯得很尷尬，他們既沒有省級醫(yī)院好，又不如縣醫(yī)院覆蓋的病種多。甘肅一市郊的三甲醫(yī)院院長，因為病人太少，人心惶惶，院長最后辭職了。而離蘭州八十公里的一個市級三甲醫(yī)院的病人還沒有下面一個縣醫(yī)院多。
“去年到現(xiàn)在都是探索期，今年應該會進入實施期，更加嚴格。如果該在縣級做的手術轉(zhuǎn)上來看了，接收的醫(yī)生一個罰一千塊錢?！备拭C省某三甲醫(yī)院外科醫(yī)生說，他們現(xiàn)在收病人前都要三番五次地問清楚，講明白。
這促使一些醫(yī)院在政策框架內(nèi)自己想辦法改善問題。在甘肅省內(nèi)名氣頗高的蘭大二院，整體托管了幾所不同級別的醫(yī)院，包括定西市人民醫(yī)院、蘭州西固區(qū)人民醫(yī)院、康泰醫(yī)院等。蘭大二院本部不僅派出中青年骨干至托管醫(yī)院工作，還派出多名專家坐診，傳授前沿診療技術，并擔任管理職務。從整體設計上實現(xiàn)各方無縫對接，雙向轉(zhuǎn)診。
“我沒有照搬哪一個經(jīng)驗，只希望能把科學、先進的理念帶到甘肅，結(jié)合實際形成自己的特色?！碧m州大學副校長、蘭大二院院長李玉民教授說。他曾在劍橋大學學習，又考察過諸多歐美醫(yī)院，在醫(yī)院管理上做出了很多創(chuàng)新。
總有一些事情誰都不愿看到發(fā)生。蘭州另一家三甲醫(yī)院的院長提起了最近令他心痛的例子。
前幾天他們的一個病人得了急性胰腺炎，按照規(guī)定，這類病要在基層醫(yī)院才能用醫(yī)保，結(jié)果病人住了一個多月反而更嚴重了，最后變成了多發(fā)性腹腔膿腫，轉(zhuǎn)院來兩天人就走了。病人家屬給這位院長發(fā)短信，求他救救病人，等他趕到時，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)無力回天了。心血管科還有個病人，也在基層耽誤了病情，家屬在辦入院手續(xù)時，病人就去世了。
“唉?！彼麌@了口氣，擔心這樣的情況在各大醫(yī)院都可能發(fā)生，畢竟甘肅整體的醫(yī)療水平還處在全國的中下。
更多的醫(yī)生則選擇了沉默。南方周末記者走訪多個醫(yī)院，聽到最多的話是，“不評價，不想說”。
“讓他們都全信中醫(yī)了，這不是現(xiàn)代醫(yī)學的倒退么？”采訪中，一些西醫(yī)提到劉維忠，干脆用“豬蹄廳長”代替。
還有一些人認定劉維忠是政客、政治投機分子、想迎合上層領導，所以才一直“鬧騰”。被罵得厲害時，劉維忠對媒體直言，他就是犧牲政治前途也要推廣中醫(yī)藥。
就連張連生一開始也懷疑過，看不懂他為什么大張旗鼓地推出這么多改革措施。但有次，他在醫(yī)院遇到要來體檢的劉維忠和他妻子，沒聊幾句，老劉又開始談他的中醫(yī)藥思路。站在一旁的妻子很不高興，說，“張連生你別信他，他這個人走火入魔了！”
聽到這句，張反而覺得，劉維忠是真心在做事，想推好中醫(yī)藥，絕不是什么想巴結(jié)領導的人?！耙粋€政客哪可能天天說自己馬上就要退休了呢？”
（文中李清風為化名）
